Taller de USG

Generalidades

• Hay muchos mitos sobre el tratamiento de la enfermedad venosa. Pero la realidad es que si se puede mejorar.
• Estadísticas: Estudio VEIN CONSULT Program (mundial)
• Prevalencia: promedio en el 60% en mayores de 60 años lo van a tener.
• Media: 50-60% de las personas que lo padecen.

Lo importante es la intervención temprana y que se sepa su manejo porque es una enfermedad con mucha prevalencia.

• Tratamiento: Cambios en el estilo de vida, las drogas vasoactivas, terapias de comprensión, de especialista en menor porcentajes• 15% del tiempo de trabajo el paciente pierde la productividad o está incapacitado• En otro estudio: RELIEF 2% presupuesto de la sanidad del país estádestinado a estos pacientes.• Síntomas más frecuentes: dolor, molestias inespecíficas, generalmente el paciente lo describe como disconfort, edema, pesadez y calambre; Afecta al 10% de la población total del país (la enfermedad venosa).Anatomía y fisiologíaEl sistema venoso a nivel de los miembros inferiores está compuesto por venas superficiales, perforantes y profundas. Existen diferencias en la anatomía de las mismas.

Por los cambios del ser humano a bipedestación, los miembros inferiores son los que más manifestaciones tienen. Pero la enfermedad venosa, sobre todo cuando existe predisposición genética, puede tener manifestaciones en todo el cuerpo (pélvicas, miembros superiores, resto del cuerpo). Es el precio a pagar por la bipedestación, ya que el resto de los mamíferos no presentan varices. 

• El flujo venoso se dirige del sistema venoso superficial al profundo directamente o a través de las venas perforantes y del sistema profundo al corazón.
• El corazón bombea la sangre al final de la pierna, pero ¿cómo regresa? si va en contra de la gravedad y no hay corazón en los pies que bombee la sangre en sentido anterógrado.
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• A nivel de los miembros inferiores la bomba muscular está muy desarrollada y en condiciones de ejercicio se pueden alcanzar presiones de más de 200 mm de Hg. Esta bomba actúa a nivel de los sinusoides intramusculares. Cada vez que se contraen los músculos de la pantorrilla se empuja la sangre hacia el corazón.Cuando hacemos movimiento muscular la sangre se expulsa en sentido anterógrado y así regresa toda la sangre en el RV al corazón.
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• A nivel de los miembros inferiores hay muchos factores que permiten que el flujo sea de la periferia hacia el corazón. Los más importantes son: bomba muscular, anatomía de las venas y estructura de sus paredes, contracción cardíaca, respiración.
• La bomba muscular cada vez que caminamos la sangre se bombea hacia arriba por eso es importante dar recomendaciones a los pacientes en tiempos de estasis prolongado.
• Anatomía de las venas: el sistema venoso tiene un sistema valvular que evita que la sangre se regrese en sentido retrógrado → por ahí inicia la génesis de la insuficiencia venosa. Las contracciones cardíacas que generan una presión auricular negativa. Son diferentes factores, pero si no actúan adecuadamente en conjunto pueden causar daño.

• Examen físico: Inicialmente descartar patología arterial→ trombosis. La dificultad en esta parte es que las maniobras no son tan específicas ni sensibles como en otras patologías. Especificidad 15% y 20%. Por lo cual se deben apoyar en otras herramientas más efectivas.

• ● Maniobra de Trendelemburg: valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa.● Maniobra de Perthes: investiga la permeabilidad del sistema venoso profundo.● Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes.

  Insuficiencia venosa

  La Insuficiencia Venosa dentro de las patologías venosas, es una de las más frecuentes que vamos a ver en el consultorio, en donde su Fisiopatología se ve más marcada por predisposición genética, obesidad, embarazo, hormonas, el tipo de trabajo que se ejerce,(Pacientes que pasan mucho tiempo de pie como profesionales de la salud, Chef, tripulantes de cabina de avión, policías ya que se encuentran en posiciones prolongadas) se altera el flujo sanguíneo el cual se vuelve inverso, lo que produce inflamación de las paredes de la vena, lo que conlleva la debilitación de la misma, en donde se produce una falla valvular en las venas, causando una hipertensión venosa crónica, que es la génesis de esta enfermedad. 

Tratamiento quirúrgico

Existen diferentes métodos:• Puntos de reflujo- Cirugía: Safenectomía y varicectomía, cirugía conservadora (Chiva-Asival)- Ablación térmica: Radiofrecuencia, Láser, Vapor• Eliminar venas varicosas, reticulares y telangiectasias- Espuma: Guiada por USG, Escleroterapia, Ablación mecanoquímica.- Otros métodos: Láser transcutáneo, Electrocoagulación, Venaseal, Criocirugía 

“Ligadura alta de la unión safenofemoral y el desvenamiento de la vena safena mayor o menor, sola o combinada con la varicectomía ha sido el procedimiento estándar realizado por más de 100 años”- Se trataba de hacer una incisión en el tobillo, en el área infrapatelar, se ponía un fleboextractor, se hacía una extracción retrógrada de la vena.- Todavía en nuestro país se practica en muchos centros, sobre todo de medicina pública, porque los insumos de las otras técnicas son sumamente costosos. Como vemos en la literatura no se recomienda porque hay otros métodos más eficientes.- Desventajas: Bajo anestesia general, con dolor asociado, con potenciales complicaciones de la herida, pérdida de horas laborales. Otras nuevas formas de tratamiento: ABLACIÓN TÉRMICA ENDOVENOSA → Es el GOLD STANDARD en este momento.Se utiliza fibras láser y longitudes de onda en la radiofrecuencia. Solamente se pone un introductor, se mete el catéter y se cierra la vena con calor. Debe ser guiado por ultrasonido. Venasil es la colocación de una goma en la safena.También hay otra técnica que es la Ablación Mecánico-Química que es un aparato llamado Clarivein que destruye las paredes del endotelio y también se coloca un esclerosante, logrando el cierre de la vena. El Dr práctica una clase de ablación térmica y química y ha dado mayores resultados. 

Es importante hacer un mapeo venoso adecuado, se marca la vena, al paciente se le da sedación, vemos antes del tratamiento toda la distribución anatómica y vemos también dónde será la intervención, todo guiado por USG ya que es el grado de seguridad más grande que estamos viendo de forma directa.Se coloca la guía láser y se ve la distribución anterior hasta llegar a la unión safeno-femoral y ver donde comenzamos hacer la intervención, se mide 2cm a partir de la unión y en ese punto se comienza hacer el tratamiento. Se observa con el ultrasonido como se cierra con calor la vena y cómo se retrae a la velocidad de 1mm por segundo, ahora hay un aparato que se llama retractor que se retira lentamente.