Patología biliares

La Anatomía de órganos que hay que tener en cuenta en la evaluación de estos casos:

● Hígado

● Vesícula

● Conductos intrahepáticos (intrahepáticos y extrahepáticos)● Hepático común

● Conducto y arteria cística○ Variante anatómica

● Colédoco○ Formado por la hepática común y el conducto cístico,○ Llega hasta la segunda porción del duodeno a la ampolla○ Puede tener una salida común con el conducto pancreático

● Ampolla de Váter

La anatomía es muy importante. Porque en cuanto el médico se adecue a ella, puede tener mucho más claro desde la patología hasta el tratamiento.

Tener en cuenta que puede existir variantes anatómicas. Estas pueden provocar dificultades en cuanto al manejo.

Parece común todas estas estructuras, pero la diferencia es que tienen variantes y estas variantes son las que dan problemas en cuanto al diagnóstico y el tratamiento. Muchas de las dificultades técnicas que tienen los cirujanos se deben a estas variantes anatómicas.

Uno tiene que manejar mucho la anatomía, pero también hay que manejar mucho la fisiología. La formación de los cálculos, obviamente tiene que ver con los cambios que se den en la bilis, y estas al producirse en el hígado y acumularse en la vesícula, debemos tener en cuenta la fisiología; el volumen que se da normalmente al día, este se acumula principalmente en periodo de ayuno por eso casi siempre, por regla general, cuando se estudia la vesícula los radiólogos solicitan un periodo de ayuno para que la misma esté llena y poder visualizarla mejor.

Fisiológicamente tiene factores que la regulan en producción y excreción, estas son la Secretina y la Colecistoquinina. Estas hormonas son importantes para el metabolismo de los lípidos y cumplen un rol en el control del colesterol y en el sistema inmunológico (IgA secretora).

Lo que hablamos hace un momento, este es el punto común en cuanto a la vía biliar y el conducto pancreático se une al conducto común en la segunda porción del duodeno que sale en la papila que es un músculo que regula la salida de estos líquidos.Hay varios estudios imagenológicos en su mayoría en los cuales podemos evaluar esta vía. En la imagen superior derecha del endoscopio en el TGI se encuentra en la 2da porción del duodeno y llega hasta la papila e introduce un medio de contraste y permite observar el árbol biliar que lo lleva el conducto biliar.

Hay una comunicación también del conducto pancreático y en la mitad el conducto cístico y la vesícula se observa que tiene defectos de llenado y no llena por completo la vía que son los cálculos. Normalmente, así se ve un paciente con cálculo que todavía no ha pasado a la vía biliar. En la figura de abajo se muestra una resonancia magnética de las vías biliares.

La Unión Bilio pancreática, común en la segunda porción del duodeno y fisiológicamente la función de la colecistoquinina.

• Factores de Riesgo y Protectores para desarrollar ColelitiasisFactores de riesgo- Dieta rica en grasas- Obesidad excesiva- Reducción brusca de peso- Predisposición genética, raza- Sexo femenino, embarazoFactores protectores- Consumo de fibra, café- Ejercicio- Aspirina- Alcohol (dice con moderación, pero obviamente nada es mejor)- Vitamina CEstudio de imagen- Ultrasonido (mayore sensibilidad en vesícula) estudio de elección con mayor S/E para evidenciar la presencia de cálculos en la vesícula.

- Tomografía (Parénquima hepático)

- Resonancia Magnética (Vías biliares)

- Métodos fluoroscópicos (Vías biliares) para CPRE o estudios endoscópicos.

- Radioisótopos HIDA (colecistitis acalculosa) siglas de ácido iminodiacetico no se usa mucho, es para descarte de patologías inflamatorias de la vesícula no relacionado a cálculos.

- Rayos X simple: NO ES UNA HERRAMIENTA COMÚN O QUE TENGA EVIDENCIA DE S/E QUE FUNCIONE.

Patologías De Vías Biliares y Vesícula

Hay varias fases o varias patologías que se relaciona con la presencia de un cálculo, desde la más sencillas (la que no produce nada) hasta las complicaciones más importantes por tener cálculos, ya sea en la vesícula que haya migrado a la vía biliar.• Colelitiasis• Cólico biliar• Colecistitis• Coledocolitiasis• Colangitis• Colescistocoledocolitiasis

COLELITIASIS

Cuando ustedes aprendieron semiología aprendieron sobre ciertas palabras y sufijos en cuanto que significaba cada uno, entonces colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula.Vamos a hablar con ejemplos porque quizás en esta forma es más fácil. Hoy le hacen un USG a una embarazada, normalmente las embarazada no se hacen USG abdominal, pero este radiólogo es bastante juicioso le hace un USG a una embarazada luego de ver su útero y le encuentra calculo en la vesícula ella nunca ha tenido dolor por lo que es un hallazgo incidental.

Esa embarazada sabe que tiene calculo en la vesícula, como probablemente muchos de nosotros, incluso yo, pero ya me hice un USG así que no, pero muchos de ustedes quizás tengan cálculos en la vesícula.

Incidentalmente encuentran estos cálculos, pero la persona no tiene ningún síntoma. El embarazo en sí produce cambios electrolíticos que ayudan o promueven la formación de cálculos en la vesícula. Esta condición porque no es una enfermedad es la presencia de cálculos en la vesícula colelitiasis.

Cólico biliar

Es un dolor relacionado con la colelitiasis, pero sin un componente inflamatorio. En algunos libros van a leer como colelitiasis sintomática. A diferencia del paciente que si tiene síntomas estos cálculos cuando se enclavan en el conducto cístico dan dolor el cual es:1. Recurrente en el hipocondrio derecho irradiado a región escapular y hombro derecho.2. Postprandial cada vez que el paciente coma grasa (que es difícil sacar las grasas de la dieta).3. Alivio progresivo: el dolor cede cuando el estímulo cede.4. No asociado a proceso inflamatorio local o sistémico instaurado.Manejo: todo esto lo realizamos después de un USG1. Explicarle al paciente lo que tiene, así como una nueva forma de alimentación tomando en cuenta que las grasas son un factor desencadénate.2. Antiespasmódico para que libera la piedra y un antiinflamatorio3. Colecistectomía electiva ya que no es una urgencia ¿Cómo saber si el paciente tiene un proceso inflamatorio instaurado? R: leucocitosis. sí tiene dolor, pero no tiene leucocitosis entonces es un cólico biliar.

Colecistitis aguda

En ese momento muchas veces el paciente está vomitando, se ha deshidratado, está con dolor (hipocondrio derecho), con algún tipo de alteración hidroelectrolítica → hay que corregirloSe le hace un USG y hay leucocitosis… ¿Qué hacemos?Manejo inicial → ceden su cuadro agudo con los siguiente, nos da tiempo para prepararlo:• Hidratación• Analgésicos• Antiespasmódicos (IV)• Antibióticos (Cefalosporinas)Manejo definitivo → si ya hay una inflamaciónColecistectomía❖ Laparoscópica: GOLD STANDARD❖ Abierta: ésta, ni se hace pero es bueno saberla por si hay complicaciones con la laparoscópico❖ Incisión subcostal derecha → incisión de Kocher❖ Disección por planos musculares hasta la cavidad

Desventajas• Al disecar los músculos--> hay mayor dolor• Recuperación es lenta (4-6 días)• Hernias (frecuente porque se transgrede en la pared abdominal)• SangradoAl tener una incisión alta en el abdomen también repercute en la → ventilación (restringida)

¿En qué consiste esta Técnica?1. Entrar a la cavidad2. Disecar o separar las adherencias que normalmente se dan en un proceso agudo/inflamatorio del abdomena. Los órganos principalmente el epiplón mayor, migra para hacia el órgano que está inflamado.3. Visualizar anatómicamente las estructuras (tomar en cuenta las variantes anatómicas) y es difícil la visualización cuando está inflamado4. Disecar el conducto cístico y la arteria cística para eso hay técnicas como

Diferenciación visual directo

Disección de esto

}Estas 2 para tener un control preciso anatómico para no tener una lesión de ningún órgano o estructura adyacente.5. Triángulo de Callot → triángulo de seguridad para evitar las lesiones de las vías biliares- Técnica quirúrgica- Visión crítica

En si las lesiones de las vías biliares están relacionadas con una pobre visualización anatómica, variantes anatómicas frecuentes y procesos inflamatorios que perturban o hacen difícil la visualización o la separación de estructuras.6. Se liga, separadamente el conducto cístico y la arteria cística7. Disección del lecho de la vesícula y se extrae la pieza. Se revisa la hemostasia, de que no haya ningún sangrado8. Se termina la cirugía, cerrando la pared.

Esta cirugía hace unos 20-25 años es la cirugía de elección a nivel mundial es la → Colecistectomía laparoscópica

Beneficios

● Mejor visibilidad quirúrgico

● Menor tiempo de hospitalización

● Menor dolor

● Recuperación rápida

● Menor sangrado

● Complicación potencial: Lesión de vía biliar-Comentarios sobre las ventajas: menor tiempo de recuperación. El paciente casi siempre en menos de 24 horas está en su casa. Por 10 años se han hecho laparoscópicas en el HST de manera ambulatoria (pacientes seleccionados). Es una gran ventaja para el paciente. Para nosotros es mucho más fácil ver una pantalla.-Ejemplo del procedimiento

En algunas ocasiones utilizan verde indocianina: una sustancia fluorescente metabolizada en el hígado que se usa en casos donde el paciente está muy inflamado. Permite visualizar de color verde la vía biliar para poder definir anatómicamente las estructuras biliares.

Se disecan el conducto cístico y la arteria cística, luego le colocan grapas de titanio a ambas estructuras y se cortan (en las cirugías abiertas suturan). Casi siempre quedarán 4 grapas, dos en cada estructura. Recordar que, en cualquier estudio de imagen, van a aparecer y no son cuerpos extraños (informarle al paciente para que lo comunique)