Apendicitis aguda

Definición → Es la inflamación aguda del revestimiento del apéndice vermicular que se extiende al resto de sus estructuras.

● Este es un apéndice en fase 2→Epidemiología

● 7% de la población occidental tendrá apendicitis aguda- Asociado a la ingesta de comida, dieta vegana o vegetariana

● Urgencia quirúrgica abdominal más común en EEUU 250.000 al año

● Incidencia 10 por cada 10.000 habitantes

● En la pubertad y > 25 años más frecuente en hombre

● Tasa de diagnóstico erróneos hasta 30% en mujeres en Chile

● Más frecuente en la 2da y 3era etapa de la vidaAnatomíaLa arteria ileocólica es rama de la mesentérica superior, y ella da una rama, la arteria apendicular (que, a pesar de ser pequeña, puede sangrar en casos de sepsis).

El apéndice es la confluencia de las tres tenias colónicas, se relaciona (por proximidad) con la válvula ileocecal.Grado I: es el apéndice catarral, usualmente es cuando hay obstrucción de la luz por un fecalito o hiperplasia linfoidea hay un aumento de la presión intraluminal por ende que lo primero que se obstruye son los vasos linfáticos y el apéndice se ve blanquecina.Grado II: apéndice flegmonoso, es cuando se da la obstrucción de las vénulas, los capilares venosos, es como un hematoma, se ve morada.Grado III: obstrucción del flujo arterial, los capilares, las arteriolas; entonces se dan microperforaciones.Grado IV: apéndice perforada, empezando una peritonitis localizada.Localización del apéndice:

● Retrocecal: es la más común, es complicada entrar al área retrocecal, es por eso que el Dr. no realiza apéndices abiertos bajo ninguna excusa porque siempre hay limitaciones. El Dr. considera que la cirugía laparoscópica es más sencilla, muy poco complicada, se logra hacer la cirugía al paciente, se observa y se le da salida en 6 horas hasta el grado III, se da medicación para dolor, ATB, etc, la cirugía abierta es muy mórbida.

● Retroileal

● Pélvica y subcecal: son usualmente las que dan irritación en la vejiga. Muchas veces se confunde la apendicitis con una IVU, ya que al hacer urinálisis sale aumento de las bacterias en la orina, cuadro inflamatorio que parece un cuadro de IVU. Y eso se debe a que el apéndice está pélvico y cae sobre la vejiga, translocación bacteriana y pareciera una IVU. Pensar siempre en una apendicitis. Cuando es hombre es más fácil, pero cuando es mujer tiene estructuras ginecológicas que confunden.Cuadro Clínico

El paciente cursa con un dolor abdominal, por el tipo de inervación se da un dolor epigástrico, que se irradia hacia la fosa ilíaca derecha en la mayoría de los casos, se da un dolor tipo cólico, por medio de la vía del espinotalámico lateral, hacia el lecho esplácnico.

Es un dolor referido periumbilical hacia el mesogastrio, todo lo que es abdomen anterior y esto se da cuando hay obstrucción, luego de 12 horas el paciente presenta un dolor retrocecal exquisito, se convierte en un dolor específico, en el área de la fosa iliaca derecha, que es el área del apéndice; hay que hacer una buena distinción de los tipos de dolores en esta área.El dolor testicular, una retroileal, entonces también tienen que sospechar de apendicitis.Muchas veces hemos hecho una hernioplastia laparoscópica que es más fácil para este manejo o abierta, y hemos encontrado una apendicitis, que es hernia de Amyand, eso es característico. El apéndice sale del saco herniario, se reseca, se hace la hernia, si está grado 3 ya no puedes poner un material protésico.Los inmunodeprimidos, los pacientes HIV, los pacientes falcémicos, pacientes con Lupus, etc, tienen dolor pero no tienen irritación peritoneal, entonces hay que hacer un diagnóstico más fino. Usualmente tienen anorexia, náuseas, vómitos, constipación y a veces diarrea. Esto puede pasar pero son signos inespecíficos. Entonces al examen físico ustedes pueden ver el dolor en esta área, en el punto de Mcburney. 

Los diferentes signos, Blumberg +, Rovsing +.

El signo más específico, para mí 95%, es el de Rovsing, que ud sabe que presiona en el flanco izquierdo y hay un desplazamiento del aire intraluminal y el px le dice “me duele el lado derecho”. Eso me permite tener un dx diferencial. También el signo de Dunphy, pero bien hecho, ud pone al px a que se ponga la mano derecha y la izquierda y que tosa duro, el px dice “me duele aquí, me duele aquí, doctor” y señala con un dedito; es más fino que estar hundiéndole y perforándole el apéndice. Les comento que cuando ud hunde muy fuerte, si es un apéndice grado II hacia III ud la perforan.

El signo de Psoas, que le pone el pie hacia atrás, tampoco se usa mucho, pero claro si uno está en “Churuquita arriba” y no tengo nada yo puedo apoyarme de los signos clínicos clásicos.Siempre hacer el tacto rectal, para descartar patología. “El que no mete el dedo, mete la pata”.Aquí les puse algunas cosas, hiperestesia cutánea, rigidez y defensa muscular (no es tan frecuente pero puede encontrarla más que nada cuando el px ya tiene una peritonitis). Hay algunos que hacer percusión abdominal, yo le hago el Dunphy y así sabes que hay una lesión del peritoneo parietal y es un dolor específico.

Signos de McBurney: Dolor directo. Localizada sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical, entre el tercio medio y el tercio externo.

Signo de Rovsing: presión en fosa iliaca izquierda y hay un desplazamiento intraluminal del aire y llega el dolor a fosa iliaca derecho por distensión de las paredes del apéndice inflamada. Esto se hace cuando está empezando el examen físico porque es incómodo para el paciente (duele mucho), casi siempre el médico del cuarto de urgencia lo maneja sin darle AINES.

Signo de Blumberg: dolor a la descompresión brusca en el punto de Mcburney, área cecal en la fosa iliaca derecha. Es positivo cuando hay irritación peritoneal.Signo de Psoas:- Dolor a la extensión de la cadera derecha, y alivio a flexionar (relajación del muslo) evidente en las apendicitis retrocecal.- Dolor en el cuadrante inferior derecho al elevar el miembro pélvico del mismo lado en extensión total.- Se complementa al elevar el miembro pélvico del mismo lado en extensión total, comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano

Laboratorio e imágenes

 a. Casi siempre hay leucocitosis, pero el Dr. se ha encontrado pacientes sin leucocitosis. Predominio de polimorfonucleares. Hay que ver la parte clínica.

b. PCR, es inespecífico pero casi siempre está elevado

c. Sedimento urinario: utilidad para diagnóstico diferencial.

d. Radiografía de abdomen donde se ven fecalitos (patognomónico)

e. Ecografía: Se puede ver un aumento del apéndice > 6 mm, que no sea compresible; no apretar mucho porque la perfora (se llamanapendicitis complicada cuando se perfora). Usualmente no se ve tanto, un experto puede observarlo.

Laparoscópica → No tiene infección del sitio quirúrgico. Esto depende de las habilidades técnicas del médico.

Diagnóstico Diferenciales● PIP● Rotura de folículo de Graaf● Torsión quiste ovárico● Embarazo Ectópico● Linfadenitis mesentérica aguda (se ve mucho en niños)● Gastroenteritis aguda● Úlcera péptica duodenal perforada● Enteritis de Crohn● Diverticulitis de Meckel

Indicaciones para laparoscópica● Pacientes obesos y mujeres jóvenes● Duda diagnóstica● Apéndice normal en laparoscopia en ausencia de más patologías● Apendicetomía incidental junto con otro procedimiento

Complicaciones

● Perforaciones

● Peritonitis

● Abscesos

● Plastrón apendicular

● SIRS - Sepsis - Shock Séptico

● MuerteUsualmente se dan en pacientes que demoran en recibir atención médica. Ejemplo del doctor: paciente de UCI en el Amador Guerrero de 15 años con apéndice perforado, peritonitis generalizada y hubo que lavar y colocar Bag abdominal (esponja que está en contacto con las vísceras y se irriga con solución salina o Anasep y se drena la cavidad - succión abdominal por presión negativa TPN - ; se cambia cada 48 horas.Complicaciones Post-quirúrgicas

● Hemoperitoneo

● Shock séptico

● Infección de herida operatoria

● Absceso residual

● Obstrucción intestinal

● Infertilidad en mujeres

Ejemplo del doctor: paciente con sepsis en sitio de herida quirúrgica con fasceitis necrotizante, era renuente a laparoscopia, pero posterior a este suceso, que casi muere el paciente lo utiliza