4 de diciembre de 2020

WEBINAR “PERFORACIÓN ESOFÁGICA: DESAFÍO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS”

La perforación esofágica es una condición que puede poner en riesgo la vida del paciente. Algunos de los factores que contribuyen a la alta morbilidad y mortalidad de esta condición son la falta de una capa serosa en la pared del esófago que le brinde resistencia, el suministro de sangre inusual; ya que no cuenta con arterias propias y su cercanía a órganos vitales dentro del tórax.

La gran diversidad de signos y síntomas y la falta de experiencia de los médicos puede impedir la identificación rápida de esta condición retrasando así el inicio del tratamiento oportuno y adecuado afectando negativamente la evolución del paciente.

Ana De La Guardia – Generalidades de la perforación esofágica

El esófago mide 25-28 cm. Tiene tres segmentos anatómicos: cervical, torácico y abdominal. Tres sitios de constricción: esfínter cricofaríngeo, cruce del arco aórtico y del bronquio principal izquierdo y cruce de diafragma.

La perforación se define como el desgarro de espesor total en la pared esofágica que crea continuidad del lumen esofágico con las estructuras adyacentes. Tiene una incidencia de 3/100000. Es una urgencia quirúrgica. Elevada morbilidad y mortalidad.

Etiología:

Perforación esofágica iatrogénica: endoscopía, dilatación esofágica, laparoscopía, radioterapia.

Ruptura espontánea: vómitos intensos, partos, levantar peso, convulsiones.

Trauma: penetrante, contuso.

Ingestión de cuerpo extraño: huesos, dentaduras, baterías.

Fisiopatología: vulnerable a perforación → perforación → mediastinitis → traslocación polimicrobiana → sepsis, SFMO, muerte.

Alexandra Fan – Diagnóstico temprano de la perforación esofágica

Signos y síntomas:

Dolor torácico, hematemesis, melena, taquipnea.

Tríada Mackler: Dolor torácico, vómito y enfisema subcutáneo.

PE cervical: Cervicalgia, odinofagia y disfagia.

PE torácica: Dolor retroesternal o epigástrico, manifestaciones respiratorias. Sepsis y shock.

PE abdominal: Epigastralgia, signo de irritación peritoneal.

Estudios complementarios: radiografía de tórax, tomografía computarizada toracoabdominal, endoscopía digestiva alta.

Radiografía de tórax: radiografía de tórax simple donde se observa una fuga de contraste, en un paciente con ruptura espontánea del esófago.

TC toracoabdominal: tomografía computarizada con una deglución de contraste oral, que muestra fugas de contraste distal

Endoscopía digestiva alta: vista endoscópica de una perforación espontánea distal, después de la aparición de los síntomas.

René Duarte – Manejo terapéutico temprano

Medidas generales: NxB, monitoreo de signos vitales, analgesia, iniciar la cobertura de antibióticos IV, comenzar IBP o antihistamínico IV, solicitar los estudios de imagen, plan quirúrgico temprano.

Manejo conservador: NxB + antibióticos de amplio espectro + IBP + nutrición parenteral + monitoreo de signos vitales.

Consideraciones: Rupturas recientes, bien delimitadas y contenidas. SIN drenaje a cavidad abdominal, por lo tanto que en el estudio radiológico NO se debe evidenciar extravasación del medio de contraste a cavidades. NO debe de haber datos de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis. NO debe ser secundaria a neoplasia, estenosis u obstrucción en la región de la perforación.

Tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas: disminuye 10 veces la mortalidad. Menor riesgo de desarrollo de infección que lleve a shock séptico e insuficiencia cardiorrespiratoria. Si es >24 horas hay mayor cantidad de tejido necrótico desvitalizado y paciente inestable.

Tratamiento quirúrgico en el esófago torácico: toracotomía / toracoscopia, desbridamiento, sutura primaria, eventual colgajo.

Tratamiento quirúrgico en el esófago cervical: drenaje, sutura primaria, SNG, esofagostomía.

Tratamiento quirúrgico en el esófago abdominal: laparotomía / laparoscopía, VATS, debridamiento, sutura primaria, drenajes.

Otras opciones de tratamiento: esofagectomía (perforación por neoplasia, estenosis esofágica distal, necrosis esofágica), exclusión y derivación esofágica.

Técnicas endoscópicas: suturas por endoscopía, clipping endoscópico, stent.

WEBINAR “EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS: ¿ENTRARÁ LA APENDICECTOMÍA EN DESUSO?”

Jackelyn Crosthwaite – Apendicitis aguda: Diagnóstico y Manejo preoperatorio

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpación abdominal.

El diagnóstico es clínico, complementado a menudo con una TC o una ecografía. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del apéndice.

En los Estados Unidos, la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere cirugía. Alrededor del 8% de la población presenta apendicitis en algún momento. La mayoría de las veces aparece en la adolescencia y la tercera década de la vida, pero puede aparecer a cualquier edad y afecta más al sexo masculino.

Etiología: Hiperplasia linfoide (60%) niños y adultos jóvenes. Fecalito (35%) adultos. Neoplasia (poco común) >50 años. Parásitos (poco común).

Fisiopatología: obstrucción, distensión, proliferación bacteriana, inflamación, edema, isquemia.

Síntomas clásicos: Dolor abdominal migratorio. Dolor epigástrico o periumbilical seguido de náuseas, vómitos y anorexia breves. Después de unas pocas horas, el dolor se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho. El dolor se exacerba con la tos y el movimiento.

Signos clásicos: Dolor a la palpación y a la descompresión en el cuadrante inferior derecho localizado en el punto de McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior).

Otros signos de apendicitis son:

Dolor que se percibe en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing).

Exacerbación del dolor causada por extensión pasiva de la cadera derecha que elonga el músculo iliopsoas (signos del psoas).

Dolor causado por rotación interna pasiva del muslo flexionado (signo del obturador).

Diagnóstico con evaluación clínica (Escala de Alvarado), estudios de laboratorio, TC abdominal si es necesario (preferible en adultos), ecografía (preferible en niños y pacientes embarazadas), laparoscopía (mujeres en edad fértil, obeso, > 65 año).

Manejo del paciente: reposo intestinal, fluidos intravenoso, electrolitos, analgésicos IV, antiemético IV, terapia antipirética, terapia antibiótica (contra gram- y contra anaerobios), apendicectomía, manejono operativo.

Melanis Collins – Apendicitis Aguda: Manejo Quirúrgico

Apendicectomía laparoscópica:

Ventajas: Disminución de dolor posoperatorio.

Menor tiempo de hospitalización. Cuando hay duda sobre el diagnóstico. Menor probabilidad de infecciones en la incisión de la herida quirúrgica. Reanudación de las actividades normales más rápida.

Desventajas: Mayor duración de la operación y costos. Mayor riesgo de absceso intraabdominal.

Atención Posoperatoria y Complicaciones:

Apendicectomía no complicada

Tasas de complicación bajas, reanudar rápidamente la dieta y darse de alta el mismo día o al siguiente día.

Es innecesaria la antibioticoterapia posoperatoria.

Apendicectomía complicada : mayor tasa de complicación.

Antibióticos de amplio espectro por 4 a 7 días.

Puede presentarse íleo posoperatorio e infecciones de la herida quirúrgica.

Infección de la herida quirúrgica

Tratamiento: abrir la incisión y obtener cultivo.

Apendicectomía laparoscópica: zona frecuente es la vía de acceso.

Apendicitis del muñón

Apendicectomía incompleta

Síntomas recidivantes de apendicitis: 9 años después.

Prevención: “vista crítica del apéndice”, identificación de las tenias.

Alberto Córdova - Antibióticos vs Apendicectomía, ¿Quedará este procedimiento obsoleto en la era COVID-19?

La cirugía ha sido la piedra angular del tratamiento durante más de dos siglos, siendo la apendicectomía laparoscópica el patrón estándar para el tratamiento quirúrgico. El uso exitoso de la terapia con antibióticos como alternativas e informó hace más de 60 años.

Con la pandemia COVID 19 los sistemas de salud y las sociedades profesionales (han sugerido la reconsideración de muchos aspectos del manejo de la apendicitis.

Incidencia de 100 en 100000 habitantes/año.

Manejo antibiótico: Formulación intravenosa durante al menos 24 horas, seguida de píldoras, durante un ciclo total de 10 días.

Ertapenem intravenoso (1g, una vez al día) durante 3 días seguido de 7 días de levofloxacina oral (500mg, una vez al día) y metronidazol (500 mg, 3 veces al día).

Indicaciones: apendicitis aguda no complicada presencia de apendicolito.

Contraindicaciones: Shock séptico, peritonitis difusa, apendicitis recurrente, evidencia de flegmón severo en estudios de imagen, absceso amurallado, aire libre o líquido libre considerable, evidencia sugestiva de neoplasia.

Criterios de Egreso: Ingesta de líquidos sin dificultad, adecuado control del dolor, mejoría de la situación clínica.

Ventajas: menos admisiones hospitalarias, menos días laborales perdidos, menor costo (40k vs 42k).

Desventajas: más complicaciones, más revisitas a urgencias.

A los 90 días, el 29% de los participantes en el grupo de antibióticos se habían sometido a una apendicectomía, incluido el 41% de los que tenían apendicolito y el 25% de los que no tenían apendicolito.

Para el tx de la apendicitis, los antibióticos no fueron inferiores a la apendicectomía sobre la base de los resultados de una medida estándar del estado de salud.

Existe menor satisfacción a largo plazo en px que siguen un manejo con antibióticos.

El tratamiento con antibióticos parece ser seguro a medio plazo.