3 de diciembre de 2020

3 de diciembre

Webinar:

Manejo y complicaciones de la pancreatitis aguda necrotizante: Reporte de caso

Paciente masculino de 55 años con historia de 1 día de evolución de dolor abdominal de inicio agudo, tipo cólico, con predominio en epigastrio y flanco izquierdo, inició luego de la ingesta de alimentos, asociado a náuseas y vómitos de contenido alimentario, no asociado a otros síntomas. Niega fiebre.

Paciente refiere evento similar, en el cual se le diagnosticó pancreatitis, a la cual se negó a una colecistectomía en aquel momento. Niega otros antecedentes personales patológicos. Niega cirugías previas, uso de medicamentos y alergias.

Diagnóstico diferencial: Entre estos diagnósticos diferenciales se encuentran la enfermedad por úlcera péptica, colangitis, colecistitis aguda, isquemia mesenterica entre otros.

Paciente se le considera candidato para ingreso a Unidad de Cuidados intensivos (UCI) debido a falla orgánica, hipoxemia, taquipnea y signos de pérdi espacio (hemoconcentración, taquicardia), pero debido a falta de disponibilidad de cama no se pudo ingresar de inmediato. Se requirió optimizar el manejo

Tomografía computada abdominopélvica contrastada por complicaciones depancreatitis de 72h de evolución, la cual reportó 

hallazgos en pancreatitis necrotizante con necrosis parcial de cabeza y cuerpo, se aprecia líquido que se extiende hacia correderas y excavación pélvica con gas en la región colecistitis calculosa que debe ser evaluada por cambios enfisematosos.

Tratamiento

Oxigenoterapia

Hidratación

Hidratación

Antibióticoterapia empirica

Manejo del dolor

Manejo de Nauseas y vomitos

Dos semanas luego del tratamiento

Se reporta pancreatitis necrotizante

Se le da ingreso a UCI.

Se le identifico Morganella morganii en hemocultivo, que se teorizó proviene de translocación bacteriana intestinal al tejido pancreático necrótico y luego a la sangre periférica.

Evolución luego del manejo empleado 

NAV por P. aeruginosa MDR Tratada con polimixina B y amikacina inhalada

Sangrado digestivo alto Se encontró úlcera Forrest IIA que se trató con hemostasia mecánica.

Distensión abdominal Se le hizo drenajes intraoperatorios de coleccion intraabdominales 

Paro cardiorrespiratorio, luego de reanimación se desfibro lo y el paciente se estabiliza.

Lesión de vía biliar Se le practica una CPRE con esfinterotomía

Sepsis de foco biliar Se encontró K. pneumoniae, M. morganii y P. aeruginosa en cultivo de colecciones, por lo que se siguió linezolid y añadió pipe/tazo

Úlcera sacra G4, clínica de heridas recomendó linezolid y descartar oteomielitis

Trombosis arterial Se encontró además trombosis en vena subclavia izquierda, se manejó ambos c anticoagulación IV pero dejó necrosis de dedo pulgar derecho

Desenlace

Se le da salida de UCI luego de 2 meses

Siguió manejo en sala de cirugía

Completó rehabilitación física y nutricional en ambiente extrahospitalario

Secuelas

Atrofia y debilidad muscular

Úlcera sacra

Necro sis del dedo pulgar de mano derecha

Insuficiencia pancreática

Paciente egresó sin signos de diabetes mellitus

Sesión Dr. Matos

Protocolo Sangrado Digestivo Alto

Conceptos:

Hematemesis

Hematoquesia

Hemoptisis

Melena

Borras de café

Sangrado digestivo bajo (25%): El Sangrado digestivo bajo es el sangrado que se origina en el tracto gastrointestinal distal al ángulo de Treitz.

Sangrado digestivo alto (75%): El sangrado digestivo alto es comúnmente una hemorragia gastrointestinal el tracto gastrointestinal superior por encima del ligamento de Treitz. (Involucra el esófago, estómago y duodeno). Sin embargo actualmente se define como el sangrado por arriba del ampolla de Váter.

Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.

Causas frecuentes:

Úlcera péptica

Gastritis erosiva

Varices esofágicas

Síndrome de Mallory Weiss

Reflujo Gastroesofagico

Causas raras:

Tumores de tubo digestivo

Trastornos de la hemostasia

Causas excepcionales

Diverticulos duodenales

Anomalías vasculares

Fistulas vasculoentéricas

Traumatismo hepático

Enf. Pancreáticas

Vasculitis sistémicas

Conectivopatías

Amiloidosis

Endometriosis

Sind. Ehnlers-Danlos

Pseudoxantoma elástico

Caso clínico 1

Sra Carmen tiene 77 años. Es llevada al consultorio de médicina general por presentar evacuaciones con "heces negras" desde hace dos semanas.

¿Usted como abordaria el caso ?

Ampliar datos de la historia clínica

Debilidad, cansancio fácil, a veces le "falta el aire"

Ahora se moviliza poco.

Ha perdido el apetito, cree que la ropa queda un poco más grande

Antecedentes:

Diabetes Mellitus + Hipertensión Arterial

Padecio de Stroke cerebral hace 10 años sin déficit

Medicamentos: Aspirina 1 tab c/día + Metformina +Irbesartan

¿Que se hace con la paciente en primera instancia?

Hospitalizarla

¿Datos necesarios de laboratorio?

Otros exámenes ordenados

Rx tórax

SEGD

Endoscopio alta

CAT abdominal

Tipo de cirugía requerida (OPCIONES)

Gastrectomia Subtotal + Gastro-Duodeno anastomosis (Bilroth I)

Gastrectomia Subtotal + Gastro-Yeyuno anastomosis (Bilroth I)

Gastrectomia Subtotal + Gastro-Yeyuno anastomosis en Y Roux

Gastrectomia Total + Esofago-Yeyuno anastomosis

¿Medidas a tomar antes de realizar la cirugía?

Prehabilitacion + Aplicación del protocolo ERAS

¿Que hacer con la aspirina que tomaba la paciente ?

Suspenderla, suministrar plaquetas.

Caso clínico 2

Camila es una chica de 42 años hace 4 años presentó estenosis mitral severa Que requirió cirugía cardiaca y colocación de prótesis mitral. Toma Coumadin 5mg/día pero con mal control Se presenta al Cuarto de Urgencias por presentar Hematemesis desde anoche.

Cómo abordaría a la paciente

Enfatizar en el estado hemodinámica actual

Datos de interés en la historia clínica

¿Cómo toma el Coumadin ?

¿Que otro medicamento toma ?

¿Usa AINES?

Manejo que requiere la paciente

Hospitalización Semilntensivos o UCI

Nada por vía oral 3-02 por mascara a 3 L/min

Monitor de signos vitales

L/R 500cc-1,000cc y luego a 150cc/h

LABORATORIOS:Hemograma - Hb y Hcto, Cruce de 3 Ud GRE, 

Glc, BUN, Creatinina,Electrolitos, Pruebas de función hepática, TP, INR, TPT, Fibrinógeno, Gases arteriales, Rx de Tórax

Colocar sonda foley - diresis horaria

Preparar para Endoscopia alta.

¿Examen de laboratorio que ayuda a determinar estado de sangrado?

INR

¿Examen de laborar que ayuda a saber el estado de shock?

Lactato (Paciente con 4.5 mmol/L)

¿Que examen de laboratorio ayuda a conocer el estado de transporte de oxígeno?

Hemoglobina

Según datos de INR:7.0 Lactato: 4.5 Hb: 6.5 ¿que se debe hacer con esta paciente?

Transfundir plasma greco congelado

Complejo OCTOPLEX

Aplicar vitamina K

L/R+Albumina+Vasopresores

Transfundir 2 U GRE

¿Cómo actúa el coumadin ?

Inhibe la carboxilación de los residuos de Acido Glutámico de los Factores de coagulación: II, VII, IX y X

¿Cómo cambiará el manejo si se reemplaza coumadin por aspirina ?

Se le debe administrar 1 Ud

Aferesis de plaquetas

Desmopresina 0.3 ug/Kg Ivo Sc , Intranasal 300ug/Kg

Análogo sintético de la hormona antidiurética

Si en vez de Aspirina, se inyectaba 5,000 Ud Sc de Heparina sódica tid por antecedente de TVP ?

Sulfato de Protamina

1mg = neutraliza

90-110 Ud de Heparina

Y si en vez de Heparina sódica, se inyectaba Enoxiparina 60mg Sc bid ?

Parcialmente revertida por Protamina o por Factor VII I.V.

Y si en vez de Enoxiparina, tomaba Anticoagulantes orales Directos ? (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran)

Rivaroxaban y Apixaban - Andexanet es el antidoto Dabigatran - Idarucizumab es el antidoto

Caso clínico 3

Sr Esteban de 77 años Padece de molestias abdominales, especificamente epigastralgias desde hace muchos meses asociado a dispepsia. Hace 8 días fue operado con reemplazo de rodilla izquierda por gran desgaste articular. Los analgesicos y antiinflamatorios no le quitan el dolor y ha duplicado la dosis recomendada. Acude hoy al Cuarto de Urgencias por presentar Melena desde hace 3-4 días, se siente muy débil.

Qué otros datos de la historia le interesa conocer ?

Diabetico controlado con dieta - no alergias

Hace 3 meses el Gastroenterologo le receto: Omeprazol + Claritromicina +Amoxicilina + Metronidazole

Desde la cirugía: Acetaminofen 1g vo tid + Ibuprofeno 600mg vo tid.

Que información desea saber del examen físico

FC: 100 PA: 100/60 FR: 18 SatO2: 99%

Soplo sistólico leve - Pulmones claros

Abdomen algo distendido

Extremidades bien

TR: melena

Qué hacer para saber si es sangrado digestivo Alto o bajo ?

Lavado gástrico = borras de café Mezclado con trazas de sangre roja

Por que tomaba Omeprazol + Claritromicina....etc

Tratamiento por Helicobacter

Manejo requerido

Hospitalización Semilntensivos o UCI

Nada por vía oral 3-02 por mascara a 3 L/min

Monitor de signos vitales

L/R 500cc-1,000cc y luego a 150cc/h

LABORATORIOS:Hemograma - Hb y Hcto, Cruce de 3 Ud GRE, Glc, BUN, Creatinina,Electrolitos, Pruebas de función hepática, TP, INR, TPT, Fibrinógeno, Gases arteriales, Rx de Tórax

Colocar sonda foley - diresis horaria

Preparar para Endoscopia alta.

Reporte de la endoscopia

Úlcera Gastica, grado ll A curvatura mayor, de hace cauterización

Qué medicamento le administraria al Sr Esteban Inclusive antes de la Endoscopia ?

Plaquetas

Sr. Esteban, luego de la endoscopia va a UCI Al dia siguiente con: Hb: 6.0 Melena abundante Y nuevo hematemesis abundante. FC: 112 PA: 88/60 FR: 26 SatO: 94% Que se hace ?

Pasar liquidos IV + vasopresores -Tranfundir GRE y Plaquetas

Nueva endoscopia

Pasados 5 días en UCI, el Sr Esteban cotinuaCon melenas abundantes. Hb < 7.0 Se han transfundido ya 9 Ud GRE + 4 aferesis de Plaquetas + PFC 8 Ud FC: 120 PA: 88/45 FR: 30 Sato,: 90% Que se hace ?

Requiere cirugía

Gastrectomia Subtotal o Total

Lesión de Dieulafoy

Sangrado Digestivo Masivo (mortalidad 21-40%):

Requiere transfurdir > 4Ud GRE/ 24h

PAS < 100mmHg

La angiografía ha sido durante muchos años la técnica diagnóstica complementaria a la endoscopia y la medicina nuclear en la Hemorragia Digestiva Aguda, permitiendo detectar extravasaciones de contraste intraluminal con sangrados > 0,5 ml/min y, en ocasiones, determinar la causa del mismo. La angiografía tiene una sensibilidad entre el 63-90% en la HDA y del 58-86% en la HDB

Cápsula endoscopica

La cápsula endoscópica (CE) permite explorar la totalidad del intestino delgado y visualizar la afección gástrica o colónica que haya pasado desapercibida en un estudio inicial. Su principal indicación es la hemorragia de origen indeterminado.

Medicina nuclear

Los estudios gammagráficos utilizan hematíes marcados con tecnecio (Tc99m) para localizar el punto de sangrado. Detecta sangrados a débitos entre 0,1 y 0,4ml/min, con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 95%. Los criterios diagnósticos son el acúmulo intraluminal del trazador, el aumento progresivo de intensidad y movimiento del radiotrazador a lo largo del tiempo (por el tránsito intestinal).Falsos positivos: 25%

AngioCAT

La tomografía computarizada multidetector (TCMD) se usa cada vez con mayor frecuencia, ya que es un método diagnóstico ampliamente disponible, no invasivo, rápido, que permite visualizar la totalidad del tracto digestivo, detectar lesiones del mismo, identificar su vascularización, posibles anomalías vasculares, y no precisa una preparación especial en casos de sangrado agudo.

La utilidad de la TC angiografía para detectar la extravasación intraluminal de contraste en el estudio de la hemorragia oculta recurrente fue descrita en 1997 por Ettorre.