27 de noviembre de 2020

Dr. Arcia -Coloproctología

Cirugía anorrectal

• 90% de los casos anorrectal son adecuados para la cirugía ambulatoria
• 5% de hemorroides se operar, todas fístulas anales se opera igual que los abscesos, todo prolapso rectal se operan, no toda enfermedad por papiloma se opera
• La cirugía ambulatoria: cualquier cirugía o procedimiento quirúrgico que se realiza y es dado de alta el mismo día que se realiza
• Pacientes requieres anestesia y cirugía considerada de bajo riesgo
• Centro cirugía ambulatoria o en el mismo sitio del quirófano del hospital.

Los beneficios de una cirugía anorrectal

• Retorno rápido al hogar
• Reducción riesgo de infecciones nosocomiales
• Reducción de costos
• Liberación de recursos

Evaluación para saber que el paciente requiere una cirugía

• El cirujano debe considerar:
• Expectativas del paciente
  Nivel de comodidad que requeriría el paciente
  El riesgo de complicaciones según comorbilidades u otras circunstancias atenuantes.
• Cx anorrectal en centro cirugía ambulatoria es categoría 1B
  Seguro y costo efectivo
  1. Condilomas, fisuras
• 2. abscesos, fistulas anales
  3. Hemorroides
  4. Enf. Pilonidal
  5. Biopsia tumores
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• Candidatos para la cirugía: evaluación de riesgo preoperatorio 1B
  Score ASA PS según el estado del paciente. Califican los ASA I y II; algunos ASA III.
  - ASA-I
  -ASA-II
  - ASA-III
• Pero el ASA no es suficiente hay que valorar otros factores como:
  - Magnitud de la cirugía propuesta
  - Tipo de anestesia
  - Capacidad de instrumentación o experticia
  - Vía aérea difícil
  - Problemas genéticos como hipertermia maligna
  - Sigue instrucciones el paciente
  - Distancia al hogar desde el centro ambulatorio
  - Soporte del paciente
• Investigación preoperatoria es basada según un adecuada historia y examen físico 1B
  - No sustento científico de enviar pruebas rutinarias

 Profilaxis TEV basado según tipo de procedimientos y según riesgo sangrado del paciente 2C

- Riesgo 0.15% a 30 días luego de la cirugía ambulatoria.

Embarazo, cancer, edad >40años

IMC >40, Tiempo de cirugía > 120min

• Cx artroscópica
    Cx Venosa
• Anestesia segura y costo-efectiva según preferencias pacientes y médicos 1B
  - 6-11 admisión inesperada
  - Puede ser:
  Local + sedación es la que se ha demostrado ser la mejor. Bloque pudendo.
  lidocaína 2% 15ml + Bupivacaina 0.5% 15ml y se le agrega un sedante generalmente es Propofol. Menos tiempo de anestesia, mas rápido retorno a la casa.
  Regional
  General
  - Posición prono es la que mejor le va al paciente
  
• Seguro descarga luego recuperación anestésica 1B
  Cómo sabemos que está bien después de la anestesia
  se usan score:
  - Modified Aldrete Score
  - Post Anesthesic Discharge System
• Control dolor postoperatorio debe ser multimodal 1B
  - Bupivacaina vs Bupivacaina Liposoma de larga acción esta es nueva y dura hasta 96 horas
  - AINES +Paracetamol +Opioide oral (tramado)
  - Antibióticos profilácticos no está indicado. En quienes se dan en pacientes frágiles, inmunocomprometidos.
  - Metronidazol se dice que ha una disminución de la cascada de la coagulación*
  - Relajantes musculares tópicos* diltiazem
  - lidocaína tópica* puede dar dermatitis después de los 7 días de utilización.
• Reducción fluidos IV disminuye riesgo de retención urinario 1B
  - <1L IV reduce hasta 17 % a 8 %
  - Profilaxis analgésica
  - La retención urinaria depende de sexo es más común en hombres, edad, tipo de anestesia y hemorroidectomía multicuadrantes.
• Educación o instrucciones postoperatorias IC
  Reproducibles, compresibles, efectivas.
  Seguimiento
  
  

Casos clínicos 1

• Femenina de 64 años; Historia evaluada en septiembre 2020, HTA; 5 meses de rectorragia; Historia de años de sufrir de hemorroides; EF= Hemorroides externas pequeñas y hemorroides internas grado I-II
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  1- ¿Qué son hemorroides grado 1 y 2?
  R= Grado 1 no se prolapsan a la defecación y las de grado 2 si se prolapsan pero vuelve a entrar espontáneamente y grado 3 pero vuelven entrar porque son introducidas.
  Esta clasificación según la historia clínica. Lo corroboro al examen físico se le pide al paciente que puje o tosa y si se asoman al margen anal es suficiente confirmo grado 2.
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 2. ¿Qué más se le puede preguntar a la paciente?

 R= Solo tiene historial de HTA en familia se le puede preguntar si sangra al momento de evacuar, la 

• paciente dice que sí es roja brillante y la ve en heces. Puede ser una fisura.
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• 3. ¿Que debe haber en la historia para que piense en fisura?
  R: Debe haber dolor.
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  4. Se le pregunta sobre evacuaciones
  R= Bristol 1, lo normal es evacuar 1 vez cada tres día. Las heces normales son las Bristol 4.
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  5. Manejo de la paciente
  R= 1- Manejo conservador, cambios de estilo de vida, dieta alta en fibras y ejercicio.
  5 elementos con fibra, al final al día se debe comer 20 gramos de fibras al día

2- Colonoscopia porque está indicada en mayores de 45 años ya que está recomendado una vez cada 10 años.

• Polipectomía
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• Hay dos tipos de pólipos
  1. Pediculado
• 2. Sesil o plano
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• Dos tipos de pólipos:
  - Malignos o Potencialmente malignos: adenomatosos que se dividen en vellosos, túbulos vellosos y tubular
  Con una colonoscopia solo se puede saber la forma.
  - No malignos
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• Datos importantes: cuantos partos tuvo la paciente.
  Se le quita el pólipo y no sangró más.
• Adenoma tubular plano de bajo grado.
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• Caso Clínico 
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• Femenina 69 años; historia: evaluada en septiembre de 2020, HTA; dolor anal al evacuar con rectorragia desde enero 2020; refiere que se colocó todo tipo de cremas y medicina alternativa sin éxito; EF= fisura anal anterior atípica con hipotonía anal.
  Borde elevado y gruesos.
  VIH negativo
  Se pregunto por antecedentes de cáncer, por colonoscopia, niega diarrea solamente inicio a dolor.
  Parecían Bristol 1 las evacuaciones que tuvo en enero según la descripción de la paciente
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• ¿Qué es fisura anal con hipotonía?
• Sí, ya que las fisuras están más relacionadas a hipertonía.
• ¿Por qué se tiene una fisura anal?
  R= traumatismo, Sexo anal,
• ¿Qué se hace con la paciente?
  R= Se solicita una colonoscopia.

 Causas atípicas de fisura.

R= Infecciones, enfermedad 

• inflamatoria intestinal, neoplasia, leucemia
• Cómo sabemos que la fisura anal es atípica
• R= porque salen en los bordes laterales y cuando hay varias fisuras.
• USG el esfínter interno y externo se ven íntegros.
  Pero se ve una hipoecoigenecidad anterior.
• Se ve la fisura larga y sube por arriba de la línea dentada y se ven los bordes elevados
  • Principal síntoma de esta paciente al ver la imagen
    R= Dolor
•  Se llevó al salón de operaciones y a las fisuras atípicas se le toma biopsia
  Carcinoma escamosos infiltrante pobremente diferenciado. Es raro pero el mas común en la región perianal. Se le da quimioterapia y radioterapia. Puede ser causado por tabaquismo, relaciones sexuales, VPH, inmunosupresión. Es un cáncer muy común en pacientes con VIH.
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  • Fisura anterior; Fisura aguda porque los bordes están lisos y no es profunda
  • Fisura crónica porque ya tiene más de 3 meses, porque se esfínter anal está expuesto. La triada de Brodi: colgajo perianal, esfínter anal expuesto y papila anal hipertrófica.

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  Caso clínico 3

  Femenina de 28 años; historia: evaluada en cuarto de urgencias por 2 días con dolor y masa dura y dolorosa. Refiere que se colocó una crema y le mejora el dolor momentáneamente, pero la sigue ahí. EF= masa dolorosa a nivel del margen anal.

  • ¿Qué podría ser?
    R= Al examen físico se ve sangrado, bordes lisos bien definidos y le duele. Es una hemorroide externa trombosada
  • ¿Cuál es el tratamiento?
    R= se maneja según el tiempo y el dolor. Los 4 primeros días duele, pero la masa sigue ahí si no hay dolor se maneja conservador y se le da medicamento para disminuir la masa.
  • Lapso dentro de las 4 días se le quita la cara anterior. Luego se le manda relajante y algo para el dolor. si no se quita el trombo puede quedar la piel estirado y le queda un colgajo perianal.
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  • Caso clínico 4

    Masculino de 18 años. Historia: dolor en región sacrococcigea y se siente una bolita. EF= glúteo grandes y velludos.

    • ¿Qué puede ser?
      R= Quiste pilonidal. En paciente velludos los pacientes después de los 30 años el vello pierde grosor por eso es más común en jóvenes.