26 de noviembre de 2020

Pase de visita con el Dr. Victoria

Primer paciente:

Paciente con taponamiento cardíaco de 4 L. Salió bien del salón de operaciones, pero, aparentemente, tuvo un shock en la noche. Según el ecocardiograma: Corazón izquierdo está contrayéndose bien, el derecho no tanto (de ese lado está la sobrecarga de volumen). El Dr. Mandó a suspenderle los líquidos e iniciarle Legofer (Proteinsuccinilato de Hierro 800 mg, antianémico) y Dobutamina (dijo que era mejor en este caso que la Dopamina).

El paciente estaba en hipotermia y Acidosis. El doctor mandó a ponerle una sábana adicional por la hipotermia.

Tenía una herida transmediastinal por arma de fuego de hace 2 meses.

Mandó a colocar una ampolla de Lasix (Furosemida… por qué CARAJO no dijo Furosemida ¬¬) Mandó a colocar una Sonda nasogástrica (imagen de la derecha) para descomprimir el estómago (que está lleno de aire). Mandó a tomar electrolitos nuevamente. Solicitó una nueva placa de Tórax.

Alguien preguntó por la historia del paciente, pero Victoria dijo que ya conocíamos al paciente porque es el mismo de ayer.

Preguntaron qué era la máquina de la imagen siguiente, y él respondió que es una manta térmica, la necesita ya que el paciente, según la Temperatura Axilar (no muy fidedigna) está en 34,5° C (Hipotermia, obviamente).

Signos vitales: fc = 90 cpm    Saturación de O2 = 100%       fr (está en un respirador) = 18 cpm              Pa = 96/45 mmHg (PAM = 62 mmHg) y la temperatura ya la dije.

 En resumen: el paciente, después que sale de la operación, no fue reanimado

acidosis (probablemente metabólica), desarrolló una hiperkalemia (potasio en 7.0 mmol/L) y desarrolló hipotermia (34,5° C). Obviamente, por todo aquello, desarrolló hipotensión. Lo que se hizo fue tratar de reanimarlo con 1 L de Lactato de Ringer. La Dra. Le hizo un Ecocardiograma, en el cual se evidencia abombamiento del ventrículo derecho, por lo cual se le colocó Dobutamina, para mejorar el inotropismo del corazón, y Legofer porque necesitábamos tener Presión. Tenía la Glicemia en 61 mg/dL, por lo cual se le puso un bolo de Dextrosa. Vamos a esperar a que se recupere.

¿Qué medidas utiliza uno cuando tiene un Potasio en 7 mmol/L? 

• Medidas inmediatas – Gluconato de Calcio, porque el Calcio es antagonista directo del Potasio.
• Medidas intermedias – Dar insulina, porque induce la entrada del potasio a la célula.
• Medidas a largo plazo – Resinas de intercambio

Cirugía Hepática y Trasplante Hepático –
Dra. Lizka Richards Cantoral

 Anatomía

Lo primero que hay que saber: Anatomía.

Sabemos que el 75% de la irrigación se da por la Vena Porta y 25% por la Arteria hepática. Al bifurcarse la Vena Porta, su rama izquierda va para los segmentos II, III y IV, de manera standard; la rama derecha va para los segmentos hepáticos V, VIII, VI y VII. Usualmente, hay una rama en el centro que es la rama de los segmentos IV, que siempre hay que tenerla en cuenta.

El segmento I hepático corresponde al Lóbulo Caudado. El lóbulo hepático izquierdo tiene dos segmentos: II y III, sin embargo, el HÍGADO IZQUIERDO (desde el punto de vista funcional) corresponde a los segmentos II, III y IV. El lóbulo hepático derecho incluye los segmentos IV, V, VI, 

VII y VIII, pero FUNCIONALMENTE, el HÍGADO DERECHO corresponde a los segmentos V, VI, VII y VIII. Las venas suprahepáticas son las que determinan esto. Son ellas las que llevan la sangre del hígado a la Vena Cava Inferior y de ahí a la aurícula derecha.

Esto es importante porque la clasificación actual de las resecciones hepáticas se

basa en las DIVISIONES SEGMENTARIAS.

Tomográficamente, es un enredo, porque hay que estar seguro de qué estamos visualizando.

En la figura A, estamos visualizando a nivel de la Vena Suprahepática. Se visualizan los segmentos I, II, IVa, VII, VIII.

En la figura B, vemos un corte a nivel de la Vena Porta. En este nivel vemos el lóbulo Caudado, el segmento III, el IVb, el V y el VI.

En la figura C, vemos un corte a nivel del Hilio. Vemos lo mismo que en la B solo que en un nivel más inferior.

Clasificación de Brisbane – utilizada para clasificar las resecciones hepáticas. Por ejemplo, según la clasificación, si haces resección de los segmentos II a IV, estás haciendo una Hepatectomía izquierda, desde el punto de vista Funcional.

Consideraciones Pre-operatorias

Se decía que para hacer una resección parcialmente se necesitan dos segmentos hepáticos contiguos, con flujo de entrada y salida, pero esto es muy fluctuante y depende de varios factores (qué enfermedad de fondo tenga el paciente, localización del daño, tamaño de la lesión, etc.). Por esto, existen dos nuevas consideraciones que cambian el paradigma anterior:

1. Técnicas combinadas que permitan realizar cirugías más extensas 

sacrificando la menor cantidad posible de hígado. Objetivo: mantener la mayor cantidad de hígado residual, que depende de la condición basal del paciente.

2. Pacientes con tumores que reciben quimioterapia o pacientes con enfermedad hepática crónica son expuestos innecesariamente a una falla hepática post resección por el concepto antiguo, por lo cual, hay que saber la función hepática del hígado residual y el volumen del mismo.

Volumetría Hepática – usualmente medida mediante Resonancia Magnética

• Hígado sano: 20 a 30%, debe quedar eso al menos para poder que la persona viva y no padezca insuficiencia hepática.
• Hígado post quimioterapia: necesita un volumen hepático mayor del 30%.
• Hígado con enfermedad terminal: volumen hepático remanente de 40% para asegurarse que el paciente sobreviva.

De esa tabla lo que le importa es que veamos que hay muchas maneras de medir la función del hígado residual, y dijo que la técnica más usada es la “Depuración del Verde Indocianina”. 

Variantes anatómicas

Es importante tenerlas en cuenta a la hora de hacer una cirugía. Las dos técnicas más usadas son:

1. Control vascular del Inflow en Bloque (agarra arteria, vena y vía biliar)

2. Control vascular del Inflow dividido 

Variantes anatómicas

Es importante tenerlas en cuenta a la hora de hacer una cirugía. Las dos técnicas más usadas son:

1. Control vascular del Inflow en Bloque (agarra arteria, vena y vía biliar)

2. Control vascular del Inflow dividido

Proceso quirúrgico del Trasplante

Explante – Cirugía de Banco – Hepatectomía – Implante

Explante: retiras el hígado sano del donador. Luego se coloca el hígado en solución de preservación a 4° C.

Cirugía de Banco: se limpia todo lo que es arteria, vena, vía biliar, las ligas, y preparas el hígado para poder implantarlo.

Hepatectomía (en el paciente receptor, se hace simultáneo al implante).

Implante – fin de la isquemia fría (cuando sacas el hígado de su preservativo frío y lo implantas).

La isquemia fría no debe ser mayor a 8 h y la isquemia caliente (cuando el hígado está sin hielo y sin sangre) no debe ser mayor a 1 h 20 min. Si nos pasamos de ese tiempo, puede haber disfunción primaria del injerto.

La arteria utilizada para la anastomosis arterial del hígado trasplantada es la Hepática común. A veces se utiliza la Gastroduodenal.

Casos clínicos

1. Paciente ingresa por cuadro de ictérica obstructiva. Si ven la imagen, el quiste hepático es enorme y está comprimiendo las estructuras. ¿En qué segmento está el quiste? IV

¿En qué nivel estamos, tomográficamente hablando? Hilio.

¿Qué dos cosas me dicen si tengo que intervenir o no? La presencia de síntomas y el tamaño del quiste.

¿Cuál es el plan con esta paciente? Procedimiento mínimamente invasivo – Destechamiento por laparoscopía.

2. Paciente acude por cuadro de dolor abdominal (no especificó dónde). A la señora le hacen USG de vesícula, no le encontraron piedras. A alguien se le ocurre hacerle un CT, en el cual se evidencia la masa isodensa de aproximadamente 6 cm.

¿En qué segmento está? III

¿Cuál es la indicación de cirugía? Que la masa sea mayor de 5 cm, porque a mayor tamaño, mayor probabilidad de malignización.

¿Qué les parece más seguro: cirugía o intervención laparoscópica? Laparoscópica porque se cuenta con instrumental para llevarla a cabo con el menor riesgo posible. Hacerla abierta iba a costar más trabajo ya que es una paciente obesa, los mesos son más cortos y gorditos, era un lío. 

3. Paciente femenina de 3 años de edad que acude al cuarto de urgencias por dolor abdominal. Al examen físico por cirugía general, se evidencia aumento del volumen hepático. Se procede a realizar CT evidenciando gran masa sólida que ocupa el lóbulo hepático derecho, segmentos V, VI y VIII. Se evidencia un Hepatoblastoma por lo que se inicia quimioterapia. Luego de 3 ciclos, se consulta a Cirugía Hepatobiliar para manejo definitivo por respuesta favorable.

Se trata de una masa totalmente intraparenquimatosa, muy cercana a las venas, ocupa prácticamente la mitad del hígado de la niña. Se confinó a los segmentos V y VI del hígado.

Cuando llegan con Cirugía Hepatobiliar, se encuentran una paciente caquéxica, por la quimioterapia, por lo cual deciden aplazar la cirugía 1 mes más, para permitirle ganancia de peso. Pasó el mes, la niña subió 3 kg o un poco más, y se le realizó la cirugía.