25 de noviembre de 2020

Rotación Dr. Espino

Injertos Cutáneos colgajos: Los injertos de piel se usan para los pacientes con quemaduras o siempre que haya una herida que necesite la cobertura de piel para ayudar a que se cure. Consiste en quitar la piel de una zona del cuerpo y transplantarla a otra. Hay dos tipos de injertos de piel: injertos de piel de grosor parcial en el que se transplantan solo unas cuantas capas de la piel, e injertos de piel de grosor total, en los que se transplantan toda la dermis.Durante un injerto de piel, un instrumento especial para cortar piel llamado dermátomo quita la piel de un área (zona donante) que normalmente está escondida por ropa como las nalgas o la parte interior del muslo. Una vez que se ha extirpado, el injerto se pone en la zona que necesita cubrirse y se sujeta en su sitio mediante un vendaje y unos cuantos puntos de sutura. Este vendaje suele tener que quedarse en su sitio durante cinco a siete días para ayudar a que el injerto se cure. No se debe de quitar a menos que tu médico así lo indique. La zona donante tambieen se cubre con un vendaje para prevnir infecciones. El tiempo de recuperación para un injerto de piel de grosor parcial es generalmente bastante rápido, a menudo menos de tres semanas. Para los injertos de piel de grosor total, el tiempo de recuperación suele ser de unas semanas más.

Conceptos claves y claros

Injerto: Parte de un tejido que será colocado en otra parte, normalmente no lleva riego sanguíneo.

Colgajo, segmento o masa de tejido que lleva consigo una irrigación, generalmente lleva un pedículo vascular.

Escala reconstructiva en aumento de complejidad.

Al tener una herida lo primero en lo que debemos pensar es en lograr el cierre primario de la herida

sutura

Cicatrización de segunda intención

Defectos muy grandes requieren injertos

Toda herida o quemadura que no epiteliza en un periodo mayor a 21 días.

Sin injerto falla debido a que hay exposición de huesos, tendones, tornillos, placas o una infección usamos irrigación, esto nos curará la infección proporcionará cobertura, esto es un colgajo local.

Colgajo a distancia, utilizamos tejido de otra parte del cuerpo para reconstruir

Colgajo libre.

Tipos de injertos o su clasificación

Autoinjerto o injerto autólogo: piel obtenida de una zona donante del propio paciente

Aloinjerto o injerto heterólogo: piel obtenida de otra persona

Xenoinjerto o heteroinjerto: piel procedente de otras especies, como el cerdo.

Sustitutos cutáneos sintéticos: manufacturados en un laboratorio o industria. Pueden ser epidérmicos (cultivos de queratinocitos), dérmicos o dermoepidérmicos (piel artificial).

Tratamiento quirúrgico de las quemaduras pediatricas

Abdias Palacios Quemaduras pediátricas: Causan aproximadamente 180.000 muertes al año, y los casos no fatales representan una de las principales causas de morbilidad, que incluye discapacidad y desfiguraciones, según la OMS. En Panamá se admiten a la Unidad de Quemados a 450-600 niños al año.

Lesiones que comprometen la integridad de la piel.

Desnaturalización de las proteínas tisulares que lleva a un aumento de la permeabilidad vascular que puede resultar en necrosis, edema y/o pérdida de líquido intravascular.

Se clasifican en térmicas, eléctricas, químicas y causadas por radiación, siendo las térmicas las más frecuentes.

Clasificación según grado de profundidad: I-III

Clasificación según la extensión de la superficie corporal

Regla de los 9 de Wallace.

Tabla de superficie corporal total modificada según Lund-Browde

Tratamiento

En todos los casos es esencial el manejo interdisciplinario, para asegurar no solo el tratamiento médico correcto, sino también la nutrición, la rehabilitación física, motora y psicológica de todos los pacientes.

La esencia del tratamiento consiste en una historia clínica detallada, una exploración física completa, lavar las heridas, retirar la ropa y joyas, analgesia y evitar la hipotermia. Casos donde se pueden usar hidrogeles, antisépticos tópicos, vendajes y curaciones.

En cuanto al manejo quirúrgico, la escisión y el injerto tempranos han sido la atención estándar durante décadas.

La necesidad de una intervención quirúrgica/ desbridamiento depende de la profundidad de la lesión.

Escisión de Heridas por Katherine Perez

Una vez que se determina que la quemadura es profunda, está indicada la intervención quirúrgica sin mayor demora. Las quemaduras profundas son aquellas que son claramente de espesor total o que afectan a la dermis profunda, y que es improbable que cicatricen antes de 14-21 días.

Escicion facial :

Es un procedimiento en el cual se decide escindir directamente hasta la fascia, respetando ésta, se reseca piel y tejido celular subcutáneo. Está indicado en pacientes con quemaduras muy extensas que ponen en peligro su vida. Con esta técnica se disminuye el sangrado, ya que únicamente se exponen los vasos perforantes los cuales son de mayor calibre y se realiza la hemostasia más fácilmente

Escicion tangencial

Esta técnica fue descrita originalmente por la Dra. Janzekovic, en la cual se reseca con dermatomos manuales por capas el tejido quemado y necrótico hasta localizar tejido viable. Una de las ventajas de esta técnica es que respeta parte del tejido celular subcutáneo, sin llegar la mayoría de las veces a la fascia.

Control de la perdida de sangre

La escisión tangencial puede provocar una copiosa pérdida de sangre, a menos que se adopten medidas para limitar la hemorragia. La más sencilla de ellas consiste en intervenir en las primeras 24 horas siguientes a la lesión.

Técnicas de cierre por Dimas Portilo

La escisión temprana, el manejo quirúrgico, atenúa el estado hipermetabólico y reduce así el riesgo de sepsis por quemaduras

El autoinjerto temprano. Al cerrar rápidamente las heridas extirpadas, reducen aún más el riesgo de infección, disminuye el dolor y permite una movilización más temprana del paciente.

Tecnica de Meek

Obtener un injerto de piel de una zona donante, estirar el injerto sobre el corcho. El lado epidérmico va a quedar hacia arriba y el lado dérmico hacia abajo, este último queda en contacto con el corcho. Las hojas del wall MEEK microdermatome cortan el injerto y penetran en el corcho, pero no lo atraviesan.

Técnica de mallado

Se utiliza un corcho cuadrado con dimensiones 42 mm x 42 mm, se humedece con solución salina al .9% y se coloca sobre el corcho con la superficie epidérmica hacia arriba. Y se recorta el tejido a las dimensiones del corcho. Se realiza el corte, se gira 90° y se vuelve a realizar el corte. Se retira de la maquina cortadora con la ayuda de una cuña dentada especial

Tecnica de Meek modificada

Es una técnica que está indicada en pacientes gran quemados principalmente con quemaduras que son mayores del 40% de la superficie corporal total.

El microinjerto se puede utilizar cuando hay poca vascularización en la piel, como los pacientes diabéticos o pacientes con bajas demandas metabólicas.

Tecnica de presion negativa VAC

La Terapia de Presión Negativa para Heridas (NPWT) requiere la colocación de un apósito sobre una herida, cubierto con una película adhesiva, y aplicar a estos apósitos una presión negativa de manera controlada.

NPWT consiste en colocar una espuma en el lecho de la herida, cubrir el sitio con una película adhesiva y aplicar presión negativa de forma controlada a través de un tubo conectado a una bomba de succión

Cirugía de trauma más comunes

Clase dictada en el Diplomado de Trauma de la Asociación Mexicana de Cirugía General.

Laparotomía en Trauma

Se define laparotomía como la sección o incisión del flanco, vacío o de las partes blandas colocadas por debajo de las costillas. Se llama exploratoria a la incisión pura y simple de las paredes del abdomen con el objetivo de llegar a formular el diagnóstico.

Las indicaciones para realizar laparotomía de manera urgente en trauma abdominal son las siguientes:

Hipotensión o pérdida de sangre inexplicable en paciente que no puede estabilizarse y en el que se ha descartado foco extra abdominal.

Paciente inestable y traumatismo penetrante

Evisceración.

Sangrado gastrointestinal (boca o ano) persistente.

Clara irritación peritoneal

Neumoperitoneo

Rotura diafragmática

Rotura vesical intraperitoneal

Eco-Fast, lavado de líquido peritoneal o TAC positivos.

La cirugía debe ser rápida y precisa, la incisión debe ser amplia y fácil de efectuar. En la mayoría de los casos se prefiere la laparotomía media, supra o infraumbilical. En casos de traumatismo toracoabdominal se elige la toracolaparotomía.

El cirujano debe elegir la mejor vía de acceso y prolongarla en caso de ser necesario a tórax o mediastino. Las vías de acceso pueden ser: laparotomía media supra e infraumbilical; prolongada a esternotomía media; prolongada a toracotomía izquierda o derecha; y prolongada a muslos para exploración vascular

Una vez que se abre el abdomen, el proceso de exploración y reparación se dirige primero a las lesiones sangrantes de vísceras o grandes vasos y después de todas las demás: se empieza por las contaminantes, las cuales deben identificarse y marcarse sin omisión. Los órganos se investigan en el siguiente orden: estómago y duodeno; hígado, vesícula biliar y vías biliares; páncreas y bazo; ángulo duodenoyeyunal e intestino delgado; apéndice y ciego; y colon, epiplón, órganos pelvianos y retroperitoneo. El hiato 

diafragmático se explora en busca de evidencias de hernia.

La localización de otras lesiones sangrantes de gran riesgo incluye la identificación de hematomas retroperitoneales, a partir del siguiente principio de exploración:

Si el hematoma se produce por heridas todas deben abrirse y explorarse

Si son por contusión o hematoma cerrado deben dividirse en 

Inframesocolicos

Supramesocolicos

El manejo de la herida de laparotomía es fundamental; ante heridas contaminadas deben dejarse puntos de sostén y preferir una herida abierta para cierre diferido, con lo que se evitan complicaciones.