18 de noviembre de 2020

Doctor Moises Cukier

Tema: Oncología quirúrgica básica

Generalidades de cirugía oncológica

• Rol diagnóstico
• Intervenciones con intento curativo
• Cirugía profiláctica: intervención quirúrgica antes que ocurra el evento cancerígeno o malignidad en formación. se reserva sí para pacientes con Predisposición o mutación genética comprobada.
• Citorreducción: enfermedad avanzada donde esté tiene un rol voy para beneficio oncológico.
• Resección de enfermedad metástasis
• Procedimientos paliativos
• Investigación: Al obtener tejido íntegro de las cirugías quirúrgicas oncológicas para biopsia han permitido que se hagan investigaciones específicas para diferentes tipos de cáncer.
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• Rol diagnóstico 
• Biopsia por aguja
  aguja fina: una aguja hueca muy fina adherida a una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de célula o líquido de la región que causa sospecha.
  aguja gruesa (Trucut): es un tubo hueco que permite que el médico extraiga un núcleo de tejido para su análisis.

Lo ideal sería una biopsia por aguja

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• Biopsia Insicional: se remueve  parcialmente un segmento de la lesión. se deben evitar Elio se pueden hacer en casos específicos Como cutáneo o en áreas muy sensibles sí ya que al remover las completamente pueden dejar una cicatriz.  No se hacen porque produce una disrupción del tejido.
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• Biopsia excisional: Se remueve por completo la lesión y usualmente se remueve 1 cm a 3 cm de tejido sano. Se hacen cuando se está seguro que la lesión es benigna. La biopsia si se hace con la menos injuria posible.
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• Resección: Fue la intervención quirúrgica va a ofrecer un tratamiento sí es algo potencialmente maligno o premaligna.
  Se divide en resección
  1. Local amplio: Remover la lesión con tejido sano de alrededor.
  2. Resección radical: Se quita el órgano con tejidos sanos de alrededor.
• 3. Resección en bloque: De manera diseñada Y estructurada previamente Se hizo una operación demostrada para quitar diferentes órganos.
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• Citología de fluidos: Como líquido pleural, ascítico, liquido cefalorraquídeo entre otros sirve de mucha utilidad para hacer diagnóstico porque por ejemplo en enfermedad metastática al líquido pleural o peritoneal se pueden obtener las células malignas e identificarlas no se necesita muestra del órgano.

Intervención con intento curativo

• Resección quirúrgica es la piedra angular de intento curativo en tumores sólido.
  Es el tratamiento más efectivo actualmente.
  Márgenes de resección:
  - R0: márgenes microscópicos negativos. Sólo se verifica con reporte patológico.
  - R1: Márgenes microscópicos positivos. Cuando se cree que se retiró márgenes libres macroscópicamente en el quirófano, pero el patólogo reporta que en el borde de la muestra hay celulas malignas. El patólogo al recibir la muestra pinta el borde y lo analiza Si en algún borde hay células malignas. El reporte usual es células malignas en la tinta de los márgenes quirúrgicos.
  R2: márgenes macroscópicos positivos. Durante la operación no se pudo remover todo el tumor sí puede ser por diversos motivos.

TTRATAMIENTO COMBINADOS

Radioterapia intraoperatoria
Terapias multimodales o combinación de tratamiento. Sí existen intervenciones quirúrgicas que además de operar el órgano se da radioterapia adyuvante para evitar el crecimiento en el tejido que se operó.

• Cáncer de mama
• Cáncer de recto

 Sarcoma de retroperitoneo

• Radioterapia en quirófano.

Quimioterapia intraperitoneal (HIPEC)
en quirófano se hace tratamiento de enfermedad metastásica, los pacientes con carcinomatosis, que es la diseminación transelómica, de una malignidad intraabdominal hacia la capa peritoneal, hay opciones de tratatmiento si se utiliza HIPEC. Consiste en operar al paciente se le quita toda la enfermedad visible La cirugía dura de 12 a 14 horas se cierran la cavidad abdominal y se conecta una bomba extracorpórea de circulación donde entran quimioterapia y se recoge el liquido que entró. se hacen quirófano usualmente Como una hora y ayuda a eliminar toda la enfermedad microscópica o no visible.

Infusión/Perfusión de Qt en extremidades
Se puede utilizar en área localizada por ejemplo un melanoma en un pie puede hacer satélites cutánea y en vez de apuntar extremidades se canalizan las venas y las arterias que van hacia la extremidad se hace un torniquete luego se hace una infusión y perfusión de terapia citotóxica o quimioterapia hacia la extremidad.

Doctor Gustavo Ramboa

Desde el quirófano 

Paciente en el quirófano es monitorizado ya que será sometido a una cirugía cardíaca por disección de aorta.

 Se le coloca al paciente una línea arterial, se puede colocar ya sea palpando la arteria o con ultrasonido, y luego se pasa el catéter. En esta ocasión los doctores están utilizando ultrasonido para la colocación del catéter.

Una vez la aguja dentro de la arteria se coloca la guía y luego se retira la aguja.

¿Por qué no se utiliza la arteria braquial?
porque se pueden producir trombos y como se divide en arteria cubital y arteria radial se produciría una isquemia del brazo.
Por lo cual se utiliza la arteria radial, femoral y la pedía para la línea. La femoral se usa poco porque la probabilidad de infección es mayor.
Indice de bioespectral para medir el grado de profundidad anestésica. Se utiliza en las cirugías complejas y ayuda a saber que tan profundo de punto de vista anestésico está el paciente.
En el hemisferio frontal realiza un electroencefalograma utilizando 4 canales lo procesa y me da una medida de las ondas espectrales en el este hemisferio.

Se le administró un opiode muy fuerte (Remifentanil) y luego se le puso un relajante muscular para poder intubarlo.

Tiene 29 de co2 espirado nos indica que está bien ventilado

• El gasto cardiaco del paciente disminuyó  

• Hizo una fibrilación auricular
• Hipotermia de recto con hipotermia profunda.
• 20 a 25 grados administra una solución a la vena cava superior al cerebro para protegerlo y se para la bomba y tienen entre 20 a 40 minutos para realizar la cirugía
• Sevoflurano: agente inhalatorio. Se regula por porcetanje al paciente 1.25%
• Remifentanil
• CAM o MAC: concetracion alveolar mínima el50 % se mueven con un estímulo doloroso . 0.6.
  1.2 de agente inspirado y lo que el expirado es 1.1 significa que ya encontró el equilibrio con el agente anestésico.
• Los colores significa los efectos de los anettesico que se usan cada anestesico deja una huella y se representa en la grafica con los colores.
• El color amarillo y celeste es a huella del opiode y en anaranjando es el sevoflurano.

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• La circulación extracorpórea (también llamada)

  
  

  BYPASS CARDIOPULMONAR,

  MÁQUINA CORAZÓN-PULMÓN

  DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR

  
  
  

  es una técnica que se usa para operar a enfermos con lesiones dentro del corazón; el objetivo, por tanto, es mantener paradas y vacías de sangre las cavidades cardiacas, sin dejar de perfundir el resto del organismo.

  
  

  Otra forma de entender su finalidad es la de derivar la circulación del paciente a un oxigenador fuera del cuerpo y bombearla de nuevo al sistema arterial.

  
  

  La máquina de circulación extracorpórea también se denomina máquina de derivación cardiopulmonar; ésta asume las funciones del corazón encargándose de la acción de bombeo y oxigenando la sangre. De esta manera, el corazón permanece inmóvil durante la operación, lo cual es necesario para abrir el corazón (cirugía de corazón

  abierto).

  
  

  Esta máquina consta de una bomba, que cumple la función del corazón, y un oxigenador, que cumple la función de los pulmones.

  
  

  En la revascularización (bypass) con circulación extracorpórea, la sangre deficiente en oxígeno es desviada de las cámaras superiores del corazón, para ser conducida a una cámara en la bomba de circulación extracorpórea. Luego la sangre se transfiere a un oxigenador, donde es oxigenada. La bomba conduce la sangre nuevamente al sistema arterial del paciente, y el cuerpo continúa la circulación sanguínea por su cuenta. Después de repararlo, el corazón se reinicia y se retira la bomba de circulación extracorpórea.

  Dr. Nesto Vegas Yuil 

  Primer video

  ¿Qué se hizo mal?

  • Paciente inconsciente, hipotenso, fractura en femur y pérdida de sangre.
  • No siguieron el ABC; no se manejó la vía aérea inmediata.
  • Evaluación inicial de paciente con trauma había una preparación prehospitalaria la cual se llama primero al hospital para saber cómo está el paciente para que el hospital esté preparado y luego pasaría a la intrahospitalaria teniendo todos los instrumentos necesarios.
  • El personal que atiende al paciente no tuvo la comunicación adecuada para manejar al paciente. Y no se asigna roles a cada persona presente.
  • No había liderazgo.
  • Evaluación inicial del trauma no fue la correcta ya que se enfocaron en lo externo del paciente y no vieron al paciente. Lo que mata rápidamente en trauma es no tener una vía aérea asegurada.
  • Y al estar inconsciente la lengua se retrae y la vía aérea está obstruida. Un paciente con trauma craneoencefálico tiene problemas de la vía aérea por la pérdida de la conciencia.
  • Se evaluaba primero si tenia la vía aérea comprometida se le habla al paciente y tocarlo esperando su respuesta.  
  • En cuanto a la ventilación no se manejó bien ya que el paciente estaba sangredo y se le colocó una máscara.
  • En cuanto al collar cervical se lo removieron al paciente.
  • Se sospechaba que tenía un neumotórax de lado izquierdo, se debía colocar un tubo pleural o hacer una toracotomía cerrada.
  • Es importante el manejo de la fractura en la C del paciente, si es importante porque tiene un sangrado activo.
  • En la parte neurológica se evalúa preguntado al paciente, revisando las pupilas.
  • En la evaluación externa del paciente se descubre al paciente en busca de más lesiones y es importante prevenir la hipotermia. Se previene cubriendo al paciente, calentar las soluciones que se le están pasando al paciente utilizando un calentador de fluidos. Es importante prevenir la hipotermia para que los mecanismos de la coagulación funcionen correctamente, ya que se forma un círculo vicioso de Hipotermia-Acidosis-Hipotensión.
  • El RCP dado al paciente no era el adecuado. Ya que las compresiones no eran adecuadas y no había ventilación.
    
    

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  Segundo Video

  • Había una preparación previa.
  • Se asignaron los roles correctamente a cada persona.
  • Se evaluó la vía aérea llamándolo y no contesto así que se intuba al paciente.
     Vía área segura: tubo en la tráquea, con un balón inflado en tráquea, con oxigeno suplementario y el tubo debe estar fijado.
  • En cuanto al collar cervical lo abrió la parte anterior y solicitó que le inmovilizaran la cabeza. Ya que es difícil intubar al paciente con el collar cervical puesto.
  • El doctor vio cuerdas vocales y entró, había un instrumento entre al ambú y tubo es un capnógrafo que es un colorimétrico que detecta el CO2 espirado, es importante que del tubo salga CO2 porque si no lo hace no está en la vía aérea. Capta CO2 ya que el intercambio gaseoso se da en los alveolos y solo saldría por la vía aérea.
  • Hay paciente que no producen CO2 y no se mide por el capnógrafo debido a que están muy acidotico y no se da el intercambio, pero si se sabe que se hizo una buena intubación, se ausculto y en radiografía se confirma.
  • Pero el gold standart es la placa de tórax debido a esto.
  • Ventilación: había hipoventilación de lado izquierdo, en este momento, salvo que se sospeche un neumotórax a tensión, se le hace una radiografía de tórax.
  • Circulación: pidió que se le canalizara, y se pidió un protocolo de transfusión masiva.
  • Se revisó la pelvis del paciente y determinó que había una inestabilidad. Sin tocar la pelvis como se que hay una fractura viendo una asimetría de las extremidades y una rotación externa de la extremidad afectada. Ejemplo fractura de lado derecho hay un acortamiento de la extremidad y una rotación externa. Lo que me indica que el paciente no se puede mover ya que me puede producir más sangrado.
    Se le pone una sabana alrededor del trocante.
  • Se le hace un FAST al paciente.
  • Con la fractura de fémur se le hizo compresión para detener sangrado.
  • Al estabilizar la fractura del paciente se puede disminuir el sangrado, disminuir el daño a órganos adyacente, prevenir infección, mejora el dolor, mejora la perfusión distal.
  • Al trasladar a un paciente el medico debe hablar con el medico que va a recibirlo. Enviándole toda la historia del paciente.
  • En trauma cada vez que se hace un procedimiento se revalúa el paciente.