17 de noviembre de 2020

17 de noviembre de 2020

8:00 – 8:45

“Desde el lavado de manos: introducción al quirófano”

•     En mujeres con pintauñas se debe utilizar el cepillo para la lavar debajo de las uñas, porque no se ve si sigue sucio.

•     Deben tener reloj, para saber que el lavado de manos dura al menos 3 minutos; 5 minutos si es el primero del día.

•     En el Hospital Susana Jones casi todas las cirugías son electivas.

•     Por el pasillo adyacente al quirófano deben poder pasar siempre 2 camillas.

•     Al quirófano no podrá entrar nadie que no tenga vestimenta completa.

•     Si se va a intubar, la guía debe estar 1 cm por debajo de la tráquea, para no causar complicaciones como el enfisema subcutáneo y otras más importantes.

•     La camisa quirúrgica ahora puede ir por fuera, por los bolsillos, pero antes debía ir por dentro para evitar el roce con la toalla quirúrgica al secarse las manos.

•     Circulador, instrumentista, anestesiólogo, enfermera antestesióloga, cirujano, cirujano asistente (residente) y puede haber algún estudiante, estos son los miembros del equipo quirúrgico.

•     Los antisépticos pueden ser alcoholes, compuestos iodados, clorhexidina, peróxido de hidrógeno, hibiscrub, avagard. Ninguno de estos remplaza al agua.

8:48 – 9:12

“Preparación del Paciente Quirúrgico”

•     Cuando el px llega para un cx electiva, una enfermera le toma la historia clínica y sus signos vitales, así como la glicemia y confirma que el px esté informado de la cx que se le va a realizar.

◦     El médico debe ir a hablar con el px, acompañado de un testigo (la enfermera), para informarle de los detalles del procedimiento y sus posibles complicaciones (informar también cómo va a prepararse y qué va a pasar después de la cirugía) y el px entonces firmará el consentimiento.

◦     Estómago vacío.

◦     No debe rasurarse por los últimos 3 días. Cuando llega al hospital se le puede podar o se le puede solo mojar el vello.

◦     Si el px es obeso se le debe hablar también al núcleo familiar para que lo acompañen en su dieta 30 días antes (cuando sea posible).

•     Todo paciente que sufra alguna alergia debe tener puesta una banda roja que diga el alérgeno.

9:14 – 9:18

Instrumentos quirúrgicos

•     Bisturí: para incidir la piel 15, para cortar el tumor 20 o 22.

•     Ligasure: para hemostasia por termocoagulación, utilizando el colágeno y la elastina del cuerpo para crear fusión.

•     Richardson: para exponer.

•     Richardson jr: para apendicectomía.

9:18 – 9:30

Anécdotas del hospital (Dra. Avilés): px con fístula.

3:00 pm

Webinar: “Disección aórtica”

Introducción - Univ. Norman Vergara

Recordemos las capas que conforman la aorta: íntima, media (muscular), externa (adventicia).

En la imagen de la izquierda podemos ver cómo puede ser el recorrido de las disecciones. En la imagen de la derecha vemos cómo pasa la sangre, que normalmente va por la luz del vaso, por dentro del endotelio que es la capa íntima. Al romperse esta capa la sangre puede fluir por fuera, creando una luz falsa.

El principal factor de riesgo es la HTA.

Los px con Sx de Marfan tienen alteraciones a nivel del tejido conectivo que hacen que la arteria sea más débil.

Antes se pensaba que la disección aórtica era un evento al azar, pero ahora se sabe que sigue una secuencia específica.

Aumentos altísimos de la Pa pueden causar que una zona que ya estaba debilitada finalmente caiga en la disección aórtica.

Riesgo bajo: ningún factor de riesgo.

Riesgo intermedio: cuando tiene 1 factor de riesgo.

Riesgo alto: cuando tiene 2 o más factores de riesgo.

Siempre hacer el EKG

En la imagen superior izquierda vemos a la aorta y al flap intiminal que está más pequeña (como es contraste) la luz verdadera, la otra es la luz falsa. Vemos en la aorta ascendente que la coronaria derecha está obstruida por el flap intimal, está irrigada por el falso lumen, lo que puede llevar a un IAM.

En este otro corte (la imagen del centro) vemos el flap intimal a lo largo de toda la aorta ascendente y descendente, vemos que también aquí se va el flap intimal hacia otros vasos.

En la imágen superior derecha vemos la luz falsa y la verdadera, tanto en la ascendente como en la descendente. En la imagen inferior derecha vemos la primera porción de la aorta descedente y vemos un vaso que sale justo desde arriba desde ese sitio y vemos que se está llenando detrás, nos indica que ese vaso sí está permeable.

A veces es posible incluso ver el desgarro de la íntima, como ocurre en las imágenes inferiores izquierdas.

Esta es una transesofágica. Con la técnica doppler vemos los puntos de entrada y de salida desde la luz falsa y luz verdadera. El flap intimal incluso llega a hacer contacto con la válvula aórtica

Ilustra el cayado aórtico, el flap intimal y el desgarro.

Manejo de la disección aórtica – Univ. José Villalobos

Disección DeBakey A

Disección DeBakey A (cont.)

Disección DeBakey A (cont.)

Aún no se tiene tanta experiencia con la reparación endovascular como para recomendarla por encima de la cx abierta.

Disección DeBakey B

Preguntas realizadas:

•     Factores de riesgo a destacar para esta patología: pueden participar tanto factores hereditarios como factores degenerativos. El principal es la HTA y otro muy importante son las enfermedades del tejido conectivo.

•     Ventajas y desventajas de la ecocardiografía transesofágica vs transtorácica: la sensibilidad y especibilidad de de la eco transesofágica y la de la RMI son comparables; en cuanto a la transtorácica, esa sí tiene una sensibilidad y especificidad un poco menor, ya que no da una resolución tan alta. La transtorácica se recomienda más usarla como evaluación inicial. El CAT es el de elección en px estables ya que es menos invasivo.

•     ¿Es siempre necesario pedir una rx de tórax?: se podría obviar si la sospecha dx es muy alta, para no retrasar más los estudios dx.

¿Cuándo debemos considerar la cx para un px con disección aórtica?: depende del tipo de disección. En las disecciones Stanford A el manejo quirúrgico debe ser inmediato, para las tipo B se reserva para el caso en que el manejo médico no haya funcionado.

◦     Se corrigió el expositor: la nomenclatura correcta es Stanford A y B.

•     Recordar siempre el px típico con disección aórtica: hombre, afroamericano, hipertenso.

Preguntas que no aparecen en la grabación

•     La disección aórtica se considera crónica después de 14 días.

•     El goal para el manejo de la disección tipo B es frecuencia cardiaca menor de 60 y PAM de 60 mmHg. → Beta bloqueadores (labetalol), nitroprusiato.

•     Modalidad quirúrgica individualizada en términos de morbilidad perioperatoria.

•     Complicaciones post tratamiento.

•     Técnicas recomendadas en presentaciones atípicas y evolución rápida.

•     ¿Cuál es el tipo de disección que se disección que se presenta con mayor frecuencia?

•     Porcentajes de mortalidad.

4:00 – 6:00 pm

Paciente quirúrgico crítico

Estrictamente hablando es un neumotórax a tensión (desplaza el mediastino contralateral) y lo que se haría es insertar una aguja lo más gruesa posible en el segundo espacio intercostal y hace un sonido fuerte que indica que está descomprimiendo el aire. No hay que esperar rx porque el cuello se ve desviado hacia el lado contralateral y hay mucho dolor en el lado afectado, en este prácticamente no se escuchan ruidos. La cava inferior, que es vertical, al empujar el mediastino la cava se colapsa, se angula, y el retorno venoso que viene por la cava inferior al atrio derecho prácticamente se anula y el px se choca; contribuye aún más a la caída de la Pa. Como eso no está dentro de las opciones, se pone neumotórax izquierdo y tubo pleural izquierdo.

Pregunta de compañero: si tiene Glasgow 8, ¿no podría entubar primero?

•     Respuesta: lo que lo va a matar al paciente es el neumotórax. El nivel de Glasgow inclusive puede ser por hipoxia, porque no está oxigenando bien (89%), está hipotenso producto de esto o por una hemorragia (Hb 6.0). Un hematoma epidural o subdural no te baja la Hb a 6.0. Entonces la urgencia es el tubo pleural; lo siguiente ya es intubación en base al Glasgow.

La escala de Glasgow va de 3-15 y evalúa la respuesta ocular, verbal y motora.

Indicaciones para intubación endotraqueal: cualquier paciente con falla respiratoria que no se pueda controlar con medidas menos invasivas. Glasgow ≤ 8, shock (puede estar respirando normalmente, pero el shock lleva a hipoperfusión de los músculos de la respiración y probablemente haya que intubarlos más adelante), atelectasia masiva, obstrucción de la vía aérea, excesiva secreción bronquial, hemorragia de la vía aérea, quemaduras en vía aérea (por el edema, aún más si se le hace reanimación con líquido, se pierde la anatomía y por eso hay que intubar temprano), trauma maxilofacial severo (Le Fort III ya es mejor traqueostomía), falla respiratoria severa.

Cuando usted va a intubar a un paciente tiene que hacer hiperextensión para alinear los ejes de la boca, faringe y laringe o tráquea en una línea recta para poder ver las cuardas vocales y meter el tubo.

En el carro de paro siempre debe haber equipo para intubación: guantes estériles, guía (se coloca dentro del tubo; es un alambre con una punta, hay que asegurarse de que esa punta no se salga del extremo del tubo endotraqueal para que no lesione la mucosa, se le da la forma), xilocaína para anestesiar el área, propofol (sedante para que no pelee la intubación; también se podría usar fentanil, midazolam o un bloqueador neuromuscular para que no haya esfuerzo respiratorio). Aquí se ven las diferentes hojas del laringoscopio, el laringoscopio debe tener batería para que cuando se coloca la hoja ella se prenda, se necesita luz para entrar a la cavidad oral. Se tiene el tubo endotraqueal (hay que probar el balón antes, ya que si está roto no va a poder hacer el sello). Succión cerca para aspirar las secreciones (el 70% de los px las tienen). Pinza de Magill para avanzar el tubo (la usan sobretodo los anestesiólogos). Tubo nasotraqueal para evitar que la lengua obstruya.

Siempre tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Usted se coloca en la cabecera del px, se seda al px, entra el laringoscopio primero y una vez vistas las cuerdas vocales se avanza el tubo por el lado derecho de la boca, buscando las cuerdas vocales. Esta es la mejor evidencia para probar que no está en el esófago.

*Se mostró un video para demostrar la manera correcta de intubar*.

Lo mejor es mejorarle la saturación al paciente antes de intubar. Se le hace hiperextensión del cuello, se le pone la máscara bien sellada y un ambos con oxígeno conectado y le das algunas hiperventilaciones para subir la saturación al 100%. Después ya le pones la sedación y va la intubación. La px del video es muy delgada; son las más fáciles de intubar.

¿Qué ven aquí? Rotura esplénica y hemorragia alrededor del bazo e hígado.

En los cristaloides, el 30% de lo que infunde se queda en el plasma y lo demás se va al intersticio, a diferencia de los coloides. ¿Por qué no se usan más coloides si esos se quedan más en el LIV? Porque los coloides son 20-30x más caros que los cristaloides y porque no cambian la mortalidad.

Lo que hacemos a veces si el px está muy hipotenso hipovolémico es tomar 1000 cc de L/R y le agrego 1 vial de abúmina y se le pasa a chorro, esto ha dado muy buen resultado.

Px en trauma: LR.

Trauma craneoencefálico: SSN 0.9%

Quemaduras: LR.

Deshidratado: SSN.

Hipovolémico: LR + vial de albúmina.

Si el px tienen el potasio alto, no usar L/R.

Solor usar D/A 5% cuando hay hipernatremia hipervolémica o normovolémica o cuando hay que administrar un medicamento diluido.

Norepinefrina es vasopresor.

Está hipoperfundido y acidótico.

Preshock y shock compensado no existen.

Sin embargo muchos piensan que estas cifras no son tan contundentes como para olvidarse del SIRS y que el qSOFA no lo debe reemplazar.

En el manejo de estos px hay 5 cosas que se deben hacer en un orden específico.

1° B, 2° E, 3° D, 4° A, 5° C.

El vasopresor a usar es Norepinefrina.

El que actúa en el receptor de Angiotensina II es nuevo, no lo tenemos en Panamá, y es el que se utiliza en shock refractario.

Acuérdense de qué depende la Pa, del Qs (Vs x FC) por RVS. Si el px está hipovolémico, eso lo lleva a disminución de la precarga. Si tiene TEP, afecta al vaciado del VI. Si tengo un IAM, afecta la contractilidad. Todo eso disminuye el Vs, cae el Qs y cae la Pa.

Si el px está inestable, para medir la presión hay que colocar una línea arterial (la más usada es la radial).

Si no es esa la línea que se ve, la medición no es confiable.

El transductor debe estar ubicado en el 4°EI, línea axilar media, dependiendo si el px está acostado o está en respaldo.

Las arterias coronarias se llenan en diástole. La que me asegura la perfusión de los órganos es la PAM, que debe estar arriba de 65. Si tuvo TCE, la PAM mínima debe ser 80.

Si tengo un px que creo que está hipovolémico, puedo ponerle cargas de líquido (250 cc) y ver como cambia la PVC. Si yo le pongo una carga de líquido y la PVC estaba en 10 y solo aumentó 11, 12 o 13, significa que le falta líquido, que está hipovolémico. Pero si subió a 15 o 16, no le falta líquido, y si subió a 17, ya me pasé, puedo causarle edema de pulmón.

En un px con una línea arterial que esté hipotenso, yo puedo calcular la PP máxima y la mínima.

VVS > 10-15% → Requiere líquidos.

•     VVS < 15%: vasopresores.

•     VVS > 15%: líquidos IV.

La elevasión pasiva de las piernas es la prueba que confirma si el px requiere líquidos IV. Veo si la Pa aumentó. Si sube la presión de pulso > 10%, requiere volumen.

Si el antibiótico que le das es el inadecuado, la mortalidad es el doble.

VO2 es el transporte de oxígeno.

DO2 es el consumo de oxígeno.

Pregunta de compañera “En el caso de un px quemado al que no se le pueda poner línea periférica, ¿qué se haría?”

•     Respuesta: si todas las áreas están quemadas, podría ser intraóseo o en la misma área quemada con toda la asepsia posible.